医保基金的安全关系到广大人民群众的切身利益，健全严密有力的基金监管机制，是民生大事。我省医保部门不断推进基金监管制度体系改革和执法体系建设，持续开展医保基金违规使用专项治理行动，严厉打击“欺诈骗保”等违法违规行为，成效突出。2019年以来，省医保部门会同公安、卫健、审计和市场监管等部门，深入开展打击欺诈骗保专项行动，规范医疗服务行为，全省共暂停或解除医药机构医保服务协议8791家，行政处罚871家，追回医保基金累计23.22亿元，公开曝光违法违规案例4186例，移送司法机关26家。通过对医疗机构“双随机、一公开”检查、“飞行检查”等医保基金专项检查，严厉打击各类欺诈骗保行为，净化了医保基金监管使用环境，切实维护了我省医保基金的安全。

　　随着医疗卫生资源和医疗服务的业务量迅猛增长，新产业、新业态、新模式不断涌现，医疗卫生领域“放管服”改革不断深化，一些深层次的矛盾也逐渐暴露出来，特别是医疗机构的违规行为多样化与基金监管手段不足的冲突、服务内容不断增加与监管力量薄弱的矛盾日益明显，欺诈骗保等事件时有发生。如去年10月单县“脑中风”村的“骗保”案例，暴露出医保基金监管力量弱，医保信息监管系统制度建设等方面的漏洞，我省全领域全流程的基金安全防控机制亟需加快构建和完善。

　　一、存在的主要问题

　　一是医保数据信息监管审核制度不完善，对基层医疗机构特别是村级医疗机构医保数据的审查重视不足。目前，我省医疗保障部门对于医保数据审核的重点，主要放在乡级以上的医疗机构，通过医保“专项检查”及“飞行检查”来打击医疗机构的“欺诈骗保”行为。对于村级医疗机构（村卫生院）的审核及审查工作重视不够，且缺乏相应的审核制度。

　　二是在医保数据信息监管系统中，缺乏预警分析系统，智能化基金监管规则有待完善。从山东单县“脑中风”村的案例来看，崔口村2000多名村民起码有37000多条医保结算记录存在问题，且均存在同样的“脑中风”的病种，表明医保数据监管系统中未能利用医保大数据对上传的异常数据信息进行“预警分析”，并开展及时有效的监管。

　　三是医保基金监管力量相对薄弱。医保基金监管执法专业人员严重缺乏，执法人员业务能力和水平“参差不齐”，易导致医疗保障部门对于医疗机构的监管“缺失”，给一些不法医疗机构及医疗从业人员创造“欺诈骗保”的可乘之机。

　　四是医保基金协同监管信息系统共享平台亟需加快建设。医保基金协同监管信息系统共享平台是有效遏制违法违规行为的利剑。比如，在医保部门基金监管的实际工作中，某医疗机构购进药品的票据已被税务机关认定为医药公司虚开的“假票据”，而医保部门无法从一个共享的信息平台得知此医疗机构的违法行为，从而导致医保部门在审计监督方面浪费人力物力、重复检查。

　　二、有关建议

　　（一）尽快完善医保数据信息监管审核制度，实现医保基金全领域监管的目的。审核制度应将基层的医保数据信息系统特别是村级医疗机构（村卫生院）也纳入到监管范围之中，规范检查医保数据和资料录入、采集及传达是否真实、准确、完整，建立完整严格的医保数据信息审核制度，并将审核审查责任落实到相关部门及科室或者责任到人。

　　（二）尽快建立医保数据信息监管系统中的“预警分析”系统，完善医保基金全流程、智能化监管规则。利用大数据等手段，建立医保数据信息监管系统中的“预警分析”系统，有效防范相关违法违规事故发生。比如，医疗机构上传医保的数据及资料（包括病历、病种）等经专业的“预警分析”系统比对分析，发现医保数据信息异常时，及时“预警”提示，以便医保部门能够及时掌握监控医疗机构的异常医保数据信息，真正做到医保基金监管的“全流程、智能化、信息化”。

　　（三）加强医保基金执法队伍建设，加大医保基金监管的执法力度。一是医保主管部门可以借鉴税务主管部门的先进经验和做法，成立相应的医保“风险控制”部门，对于医疗机构的欺诈骗保行为做到“防患于未然”。二是可以将聘请的第三方机构（包括会计师事务所、保险公司、信息公司等）或者社会上的医疗专家，充实到医保基金监管的执法队伍中，聘请这部分人员作为基金监管执法队伍的“特邀执法员”，实行任期制。

　　（四）加快完善医保基金部门协同监管机制，建立省级集中统一的智能协同监控系统。通过“加强部门间信息交换和共享”，利用部门协同监管机制、医保基金监管规则库及人工智能，实现部门联动监管应急管理（即：一部门处罚，多部门联动机制），对医保基金使用全环节、全流程监控。不断提高医保监管效能，切实维护医保基金安全，推动医保事业健康可持续发展。